Área do Site

4/02/2012 - 23:12 | Pé e Tornozelo

Lesão Osteocondral do Tálus

A primeira referência de corpos livres intra-articulares deve-se a Alexander Munro, em 1856.
Lesões osteocondrais foram primeiramente descrita por Konig em 1888. Ele teorizou que a necrose (falta de vascularização) espontânea foi um fator causal para esta condição. Em 1922, Kappis foi o primeiro a relatar essa condição no tálus.
Rendu, em um relatório publicado em 1932 descrevendo as fraturas intra-articular do tálus, foi o pioneiro a propor que estas lesões podem ter uma causa traumática. Em 1959, Berndt e Harty concluiu que as lesões osteocondrais do tálus foram, de fato, fraturas causadas por trauma.
A capacidade de regeneração cartilaginosa é limitada devido à incapacidade do condrócito de diferenciar-se e se multiplicar.
As lesões podem causar dor, edema e bloqueio articular e, se não tratadas adequadamente, causam a osteoartrose, principalmente se estiverem localizadas nas áreas de carga.

Anatomia
A articulação do tornozelo é conhecida como a articulação talocrural. Três ossos compõem este conjunto, a tíbia, fíbula e o tálus.
O peso do corpo é transmitido a partir da tíbia ao tálus, que distribui o peso anterior e posteriormente dentro do pé
A superfície do tálus que faz contato com a tíbia é recoberta por um tecido chamado de cartilagem articular.
Embora esta cartilagem seja composta de elementos (fibras de colágeno, condrócitos e prtoteoglicanos) que proporcionam grande resistência à carga e impacto, ela pode sofrer danos, as chamadas lesões condrais ou osteocondrais.

Estatística
- A incidência da lesão osteocondral (lesão de cartilagem) ocorre em cerca de 6,5% de todos os entorses – Segundo um estudo da universidade de Shimane no Japão (Arthroscopy. 2003 Dec;19(10):1061-7. Osteochondral lesions of the talar dome associated with trauma.) 60,1% das instabilidades crônicas laterais do tornozelo apresentava a lesão da cartilagem, enquanto que 70,7% das fraturas do tornozelo no momento da cirurgia apresentavam o acometimento condral.
- A incidência de OLT tem sido relatada na faixa de 0,9% de todas as fraturas do tálus
- Cerca de que 10% a 25% dos pacientes apresentam lesões bilaterais.

Fatores de risco
Muitos termos diferentes foram usadas para descrever esses defeitos da cartilagem articular do tálus incluindo fratura transcondral, fratura osteocondral, osteocondrite dissecante, fratura da abóbada talar e lesão condral.
O uso de vários termos podem ser devido a inúmeras teorias sobre a etiologia desta lesão.
Campbel e Ranawat mostraram que o infarto ósseo pode preceder fraturas patológicas
através do osso subcondral e sugeriu que um evento traumático pode ser responsável pela separação do fragmento.
As causas endocrinologicas e genéticas também têm sido propostos, e White relatou três casos de lesões em várias articulações associadas com nanismo.
Atualmente é aceito que a lesão osteocondral do tálus é principalmente de origem traumática. Berndt e Harty provou isso em seus relatórios.
Eles descobriram que as lesões ântero-lateral poderia ser criado por dorsiflexão (pé pra cima) e invertendo o tornozelo (pé pra dentro)
As lesões posteriores foram criados por inversão (pé pra dentro) e rotação externa do tornozelo em flexão plantar (pé pra baixo).
Estudos recentes têm mostrado uma maior incidência de lesões atraumáticas, no lado medial, que é normalmente devido as grandes pressões sobre a cúpula talar medial em relação ao lateral. O sobrepeso e as atividades físicas de impacto, podem estar relacionadas como importantes fatores de risco.

Tipos de lesões
As lesões osteocondrais do tálus podem ser de diversos tipos, desde a simples contusão até o afundamento da articulação e o destacamento de um fragmento.

Clínica
Os pacientes com lesão osteocondral do tálus têm frequentemente uma história de uma entorse do tornozelo prévio com dor na articulação não resolvido. A dor pode ser localizada na área da lesão principalmente a movimentação e pode ser acompanhada de inchaço.
A presença de corpo livre dentro da articulação pode provocar a sensação de estalidos e em casos mais raros o bloqueio do tornozelo.
A lesão da cartilagem quando não tratada evolui para a artrose do tornozelo, sendo comum a queixa de rigidez e dor.

Diagnóstico
O exame radiográfico pode confirmar a lesão, mas um estudo prospectivo de pacientes com seis meses de dor no tornozelo e raios-X detectou apenas 41% das lesões que foram identificadas por artroscopia.
Se o paciente tem sinais de instabilidade no exame clínico, radiografias de estresse podem ser importantes. As lesões posteriores são melhores observadas com o pé em flexão plantar (pé pra baixo), enquanto que as lesões ântero-laterais são mais facilmentes vistas com o pé em dorsiflexão (pé pra cima).
A tomografia é importante para prestar melhor definição do osso e é benéfico em delinear um fragmento osteocondral e cistos subcondrais.
A ressonância magnética é o exame mais sensível para as lesões da cartilagem no tálus, pois detecta alterações ósseas sutis, tais como edema ou hemorragia de uma fratura osteocondral.

Tratamento
O tratamento vai depender da extensão e estágio de evolução em que a lesão se encontra, bem como o grau de expectativa do paciente.
Os acometimentos pequenos podem ser tratadas conservadoramente, através de medicações, imobilização com retirada da carga (pisar) e repouso.
Diversos tipos de tratamentos cirurgicos têm sidos descritos para as lesões cartilaginosas. Existem muitas opções, incluindo o desbridamento (limpeza da lesão), perfuração, fixação interna, enxertia óssea, mosaicoplastia (enxerto de cartilagem), implante de condrócitos juvenil (DeNovo) e transplante autólogo de condrócitos.
Muitas vezes, quando o tratamento cirúrgico se faz necessário, este pode ser feito por meio da artroscopia do tornozelo, uma cirurgia feita por meio de vídeo, que consiste em menor agressão, menor cicatriz e proporciona uma reabilitação mais rápida.

Perfuração
Transplante autólogo de condrócitos
Implante de cultura de condrócitos juvenil (DeNovo)
Mosaicoplastia

Pós operatório
- Retirar pontos após 7 a 10 dias
- Sem pisar com o pé operado por 2 a 4 semanas (depende do procedimento). Imobilização com tala gessada ou Robofoot.
- Fisioterapia após a 4 semana
- Atividades físicas de impacto após a 12 semana
- Pode demorar até 6 meses o edema (inchaço) (em alguns casos persiste mais que 6 meses)

Complicações
- Infecção, má cicatrização, dor recorrente, rigidez do tornozelo, falta de integração do enxerto, má consolidação da osteotomia (mosaicoplastia) e complicações anestésicas